Pacientes cegos após mutirão de catarata: MP aponta série de falhas e ajuíza ação de R$ 3 milhõeson maio 16, 2025 at 10:23 pm

Promotoria concluiu erros como falta de controle em mudanças de protocolos e uso inadequado de antisséptico no globo ocular no AME de Taquaritinga. MP também pede plano de melhorias e coberturas médicas a pacientes. MP pede indenização de R$ 3 milhões a pacientes cegos após mutirão de catarata
Após três meses de investigação, o Ministério Público ajuizou uma ação civil pedindo o pagamento de R$ 3 milhões e outras medidas compensatórias (veja mais abaixo) aos responsáveis por um mutirão de cirurgias de catarata que deixou 13 pessoas cegas no Ambulatório Médico de Especialidades (AME) de Taquaritinga (SP) em outubro do ano passado.
Durante a apuração, a Promotoria apontou falhas sistemáticas e humanas, entre elas a falta de controle dos protocolos cirúrgicos e a utilização inadequada de um antisséptico diretamente no globo ocular dos pacientes.
A ação tem como alvos a Fundação Santa Casa de Franca, responsável pela equipe que trabalha no AME, e a Secretaria de Estado da Saúde.
“Significa dizer que, na realidade, houve uma desorganização, sim, institucional, que deveria ser permeada na fiscalização, no controle, na exigência e na eficiência, o que nós, evidentemente, identificamos que não ocorreu”, afirmou o promotor de Justiça Ilo Wilson Marinho Gonçalves.
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Idosa está com depressão após perder o olho direito em cirurgia de catarata no AME de Taquaritinga
EPTV
A ação ainda precisa ser aceita pela Justiça. A Fundação Santa Casa de Franca não comentou o caso.
A Secretaria de Estado da Saúde informou que todos os profissionais que atuaram nos atendimentos foram afastados e os pacientes estão sendo acompanhados por equipe especializada no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto.
Uma sindicância foi instaurada em todas as unidades gerenciadas pela Organização Social de Saúde (OSS) Santa Casa de Franca, bem como um chamamento público para a contratação de uma nova OSS para a administração do AME.
🔎Ao menos 13 pacientes relataram complicações, com perda total ou parcial da visão, após serem submetidos a cirurgias em um mutirão no Ambulatório de Especialidades Médicas (AME) de Taquaritinga em 21 de outubro.
🔎Depois das denúncias, eles foram encaminhados para avaliações no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto e, segundo o Grupo Santa Casa, também foram inseridos na fila de transplante de córnea do estado em dezembro. As cirurgias no AME de Taquaritinga foram suspensas, desde então.
🔎Em paralelo à ação civil pública, tramitam na Justiça ações de indenização ajuizadas individualmente, algumas delas já acordadas com o estado, bem como um inquérito policial, para apuração de crimes, segundo o MP.
O pintor Carlos Augusto Rinaldi perdeu a visão do olho esquerdo após passar por cirurgia de catarata no AME de Taquaritinga, SP
Valdinei Malaguti/EPTV
Sucessão de falhas
O resultado das investigações está em uma ação civil pública com 40 páginas. Segundo o documento, os danos sofridos pelos pacientes foram causados por uma série de erros cometidos dentro do AME durante o mutirão de catarata do dia 21 de outubro de 2024.
Entre eles, está a troca do antisséptico usado para esterilizar a pele dos pacientes, problema já apontado pela própria Fundação Santa Casa após uma sindicância. Segundo as investigações, em vez de clorexidina, que é transparente, a equipe deveria ter usado iodo-povidona (PVPI), de coloração roxa.
Com isso, no dia do mutirão, a clorexidina, altamente tóxica se aplicada diretamente nos olhos, foi usada no lugar do soro Ringer, composto que serve para hidratar regiões ressecadas durante o selamento da incisão operatória.
AME de Taquaritinga, SP
Valdinei Malaguti/EPTV
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Depois de ouvir pacientes e equipe médica, o MP concluiu ainda que foi possível perceber a falta de treinamentos para a equipe e falha na comunicação entre os profissionais escalados para os procedimentos cirúrgicos.
Além disso, segundo o promotor, não foi seguido o protocolo institucional.
“Foi uma falha, inegavelmente, do corpo médico, mas também institucional, porque nós identificamos falha do AME em ter mecanismos efetivos de controle dos procedimentos médicos em procedimentos em cirurgias. Isto é, não houve efetivamente uma alteração formal do protocolo e não houve um controle da alteração informal do protocolo.”
Anteriormente, o MP já havia indicado outras irregularidades que podem ter contribuído como ausência de sistema de ventilação e problemas com a limpeza da cadeira usada pelo médico.
Além disso, o centro de esterilização estaria funcionando sem profissionais qualificados e descumprindo as normas de uso da autoclave, equipamento essencial para a descontaminação de instrumentos cirúrgicos.
Benedito Donizete Lavezzo perdeu parte da visão do olho direito após cirurgia de catarata no AME de Taquaritinga, SP
Valdinei Malaguti/EPTV
O que o MP pediu na ação
Com o fim das investigações, o Ministério Público solicitou à Justiça:
uma indenização de R$ 3 milhões a título de danos sociais a ser paga pelo estado e a Fundação Santa Casa em benefício da saúde pública de Taquaritinga;
que permaneçam suspensas as cirurgias de catarata no AME de Taquaritinga;
que a Fundação Santa Casa e a Secretaria de Estado da Saúde apresentem um plano de ação com melhorias nos protocolos das cirurgias;
coberturas médicas e psicológicas aos pacientes afetados;
transplantes de retina ou a disponibilidade de próteses oculares aos pacientes.
“Essa ação tem um objetivo evidentemente sancionatório, não há a menor dúvida disso, mas também pedagógico. O Estado precisa se conscientizar de que erros dessa natureza não podem se repetir”, argumentou o promotor.
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Após três meses de investigação, o Ministério Público ajuizou uma ação civil pedindo o pagamento de R$ 3 milhões e outras medidas compensatórias (veja mais abaixo) aos responsáveis por um mutirão de cirurgias de catarata que deixou 13 pessoas cegas no Ambulatório Médico de Especialidades (AME) de Taquaritinga (SP) em outubro do ano passado.
Durante a apuração, a Promotoria apontou falhas sistemáticas e humanas, entre elas a falta de controle dos protocolos cirúrgicos e a utilização inadequada de um antisséptico diretamente no globo ocular dos pacientes.
A ação tem como alvos a Fundação Santa Casa de Franca, responsável pela equipe que trabalha no AME, e a Secretaria de Estado da Saúde.
“Significa dizer que, na realidade, houve uma desorganização, sim, institucional, que deveria ser permeada na fiscalização, no controle, na exigência e na eficiência, o que nós, evidentemente, identificamos que não ocorreu”, afirmou o promotor de Justiça Ilo Wilson Marinho Gonçalves.
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Idosa está com depressão após perder o olho direito em cirurgia de catarata no AME de Taquaritinga
EPTV
A ação ainda precisa ser aceita pela Justiça. A Fundação Santa Casa de Franca não comentou o caso.
A Secretaria de Estado da Saúde informou que todos os profissionais que atuaram nos atendimentos foram afastados e os pacientes estão sendo acompanhados por equipe especializada no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto.
Uma sindicância foi instaurada em todas as unidades gerenciadas pela Organização Social de Saúde (OSS) Santa Casa de Franca, bem como um chamamento público para a contratação de uma nova OSS para a administração do AME.
🔎Ao menos 13 pacientes relataram complicações, com perda total ou parcial da visão, após serem submetidos a cirurgias em um mutirão no Ambulatório de Especialidades Médicas (AME) de Taquaritinga em 21 de outubro.
🔎Depois das denúncias, eles foram encaminhados para avaliações no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto e, segundo o Grupo Santa Casa, também foram inseridos na fila de transplante de córnea do estado em dezembro. As cirurgias no AME de Taquaritinga foram suspensas, desde então.
🔎Em paralelo à ação civil pública, tramitam na Justiça ações de indenização ajuizadas individualmente, algumas delas já acordadas com o estado, bem como um inquérito policial, para apuração de crimes, segundo o MP.
O pintor Carlos Augusto Rinaldi perdeu a visão do olho esquerdo após passar por cirurgia de catarata no AME de Taquaritinga, SP
Valdinei Malaguti/EPTV
Sucessão de falhas
O resultado das investigações está em uma ação civil pública com 40 páginas. Segundo o documento, os danos sofridos pelos pacientes foram causados por uma série de erros cometidos dentro do AME durante o mutirão de catarata do dia 21 de outubro de 2024.
Entre eles, está a troca do antisséptico usado para esterilizar a pele dos pacientes, problema já apontado pela própria Fundação Santa Casa após uma sindicância. Segundo as investigações, em vez de clorexidina, que é transparente, a equipe deveria ter usado iodo-povidona (PVPI), de coloração roxa.
Com isso, no dia do mutirão, a clorexidina, altamente tóxica se aplicada diretamente nos olhos, foi usada no lugar do soro Ringer, composto que serve para hidratar regiões ressecadas durante o selamento da incisão operatória.
AME de Taquaritinga, SP
Valdinei Malaguti/EPTV
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Depois de ouvir pacientes e equipe médica, o MP concluiu ainda que foi possível perceber a falta de treinamentos para a equipe e falha na comunicação entre os profissionais escalados para os procedimentos cirúrgicos.
Além disso, segundo o promotor, não foi seguido o protocolo institucional.
“Foi uma falha, inegavelmente, do corpo médico, mas também institucional, porque nós identificamos falha do AME em ter mecanismos efetivos de controle dos procedimentos médicos em procedimentos em cirurgias. Isto é, não houve efetivamente uma alteração formal do protocolo e não houve um controle da alteração informal do protocolo.”
Anteriormente, o MP já havia indicado outras irregularidades que podem ter contribuído como ausência de sistema de ventilação e problemas com a limpeza da cadeira usada pelo médico.
Além disso, o centro de esterilização estaria funcionando sem profissionais qualificados e descumprindo as normas de uso da autoclave, equipamento essencial para a descontaminação de instrumentos cirúrgicos.
Benedito Donizete Lavezzo perdeu parte da visão do olho direito após cirurgia de catarata no AME de Taquaritinga, SP
Valdinei Malaguti/EPTV
O que o MP pediu na ação
Com o fim das investigações, o Ministério Público solicitou à Justiça:
uma indenização de R$ 3 milhões a título de danos sociais a ser paga pelo estado e a Fundação Santa Casa em benefício da saúde pública de Taquaritinga;
que permaneçam suspensas as cirurgias de catarata no AME de Taquaritinga;
que a Fundação Santa Casa e a Secretaria de Estado da Saúde apresentem um plano de ação com melhorias nos protocolos das cirurgias;
coberturas médicas e psicológicas aos pacientes afetados;
transplantes de retina ou a disponibilidade de próteses oculares aos pacientes.
“Essa ação tem um objetivo evidentemente sancionatório, não há a menor dúvida disso, mas também pedagógico. O Estado precisa se conscientizar de que erros dessa natureza não podem se repetir”, argumentou o promotor.
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